別記様式
受託研究員委託申請書

年　　月　　日　

　　旭川医科大学長　　殿

会社等名　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印　
　下記の者を受託研究員として貴学に研究指導を委託したいので，受入れを許可くださるよう申請いたします。
記	
受託研究員氏名	　	性別	　	生年月日	　	
最終学歴及び卒業年月日	　	
会社等の所属部課及び職名	　	
研究題目	　	
研究内容	　	
研究期間	　	
希望する指導教員	　	
備考	　	
(注)　履歴書(写真添付)，卒業証明書，健康診断書を添付すること。