別紙第4号様式(第11条第1項関係)

共同研究中止・期間延長承認申請書

年　　月　　日　　

　旭川医科大学長　殿

(申請者)　　　　　　　　　　　　　
印　　

　 下記共同研究について	中止
期間延長	したいので，申請します。	

記

　1　研究題目

　2　中止する日又は延長する期間

　3　中止又は期間延長を必要とする理由

　4　その他必要となる事項